GS Nguyễn Văn Tuấn - Vấn đề xét nghiệm đại trà

 

Đối với nhiều người ngoài ngành y, câu chuyện rất đơn giản: xét nghiệm toàn bộ dân số, phát hiện người bị nhiễm, điều trị và giảm tải hệ thống y tế.

Nhưng câu chuyện đằng sau của xét nghiệm đại trà không hề đơn giản như vậy, mà có thể gây ra lãng phí lớn cho dân chúng. Cần phải suy nghĩ một chiến lược khác.

Vấn đề của xét nghiệm đại trà có thể tóm tắt như sau: (1) dương tính giả và âm tính giả; (2) chi phí khá lớn để phát hiện 1 ca; và (3) hệ quả sau xét nghiệm. Chúng ta sẽ bàn qua từng vấn đề dưới đây để thấy 'bức tranh' chung về xét nghiệm.

1.  Dương tính giả và âm tính giả

Cho đến nay thì chắc đa số chúng ta đều biết rằng không có xét nghiệm nào là hoàn hảo cả, hiểu theo nghĩa chính xác 100%. Xét nghiệm PCR được xem là 'chuẩn vàng', nhưng vẫn có sai sót. Có hai sai sót chánh (xem bảng số liệu tóm tắt):

• Người thật sự không bị nhiễm, nhưng xét nghiệm cho ra kết quả dương tính. Đây là trường hợp 'dương tính giả'. Các xét nghiệm PCR thuờng có tỉ lệ dương tính giả khoảng 5% (trung bình), nhưng xét nghiệm nhanh [dựa vào kháng nguyên] thì dương tính giả chỉ chừng 1%. 

• Người thật sự bị nhiễm, nhưng xét nghiệm cho ra kết quả âm tính. Đây là trường hợp 'âm tính giả'. Các xét nghiệm PCR thuờng có tỉ lệ âm tính giả khoảng 13% (trung bình), còn xét nghiệm nhanh thì rất cao, có thể lên đến 50%.

Điều này dẫn đến khó khăn cho một cá nhân là nếu họ nhận được kết quả dương tính thì chưa chắc họ bị nhiễm, vì có thể chỉ là dương tính giả. Có nhiều lí do tại sao dương tính giả, kể cả lí do con virus đã 'chết' nhưng vì PCR rất nhạy nên vẫn phát hiện nó!

2.  Bao nhiêu người bị nhiễm?

Có cách nào định lượng sai sót dương tính giả và âm tính giả trong cộng đồng không? Câu trả lời là có, nhưng với một giả định. Giả định về số ca nhiễm thật sự trong cộng đồng. Cho đến nay, không ai biết được bao nhiêu người trong cộng đồng bị nhiễm, nhưng chắc chắn con số đó cao hơn con số chúng ta phát hiện.

OK, vậy ước tính có bao nhiêu người bị nhiễm trong cộng đồng? Theo một phân tích mà tôi 'favorite' (vì họ dùng phương pháp tốt), thì số người bị nhiễm trong cộng đồng Âu châu dao động từ 2.6% đến 16.1%, và tính trung bình là 6.2% (làm chẵn 6%) [1]. Rất cao.

Giản đồ dưới đây minh họa cho một chương trình xét nghiệm trên 10 triệu người. Với dân số 10 triệu người, chúng ta kỳ vọng sẽ có 600.000 người bị nhiễm (với giả định tỉ lệ nhiễm là 6% như y văn). Phương pháp PCR có độ nhạy 87% sẽ giúp chúng ta phát hiện 522.000 người dương tính, tức là chúng ta bỏ sót 78.000 người (âm tính giả). Với độ đặc hiệu 95%, PCR sẽ cho ra 5% dương tính giả, tương đương với 470.000 người.

Như vậy, PCR sẽ cho ra 522.000 + 470.000 = 992.000 người có kết quả dương tính. Nhưng trong số này chỉ có 52.,000 là đúng (bị nhiễm). Nói cách khác, cứ 100 người có kết quả dương tính, thì chỉ có 53 người là thật sự bị nhiễm, còn lại 47 người là kết quả sai.

3.  Chi phí cho cộng đồng 

Những tính toán đơn giản trên dẫn đến câu hỏi: cộng đồng sẽ tốn bao nhiêu tiền để phát hiện 1 ca nhiễm?

Theo báo chí thì chi phí xét nghiệm PCR là khoảng 734.000 đồng/mẫu xét nghiệm [2]. Nhưng nếu làm số nhiều thì chi phí chắc thấp hơn. Chúng ta thử tính dựa vào chi phí 500.000 đồng / mẫu hay 25 USD.

Bởi vì xét nghiệm đại trà phải làm trên 10 triệu người (quần thể giả định), nên tổng chi phí là 10 triệu x 25 = 250 triệu USD.

Với 250 triệu USD, chúng ta phát hiện 522.000 ca dương tính thật. Như vậy chi phí để phát hiện 1 ca là 479 USD, hay 9.58 triệu đồng. Tức là, người dân phải chi ra gần 10 triệu đồng chỉ để phát hiện 1 ca dương tính thật!

4.  Sau xét nghiệm

Nhưng dĩ nhiên câu chuyện không dừng ở đó. Sau xét nghiệm dương tính lại có thể phải xét nghiệm tiếp để chắc ăn, bởi vì xét nghiệm đầu có thể chưa chính xác. Có người phải làm xét nghiệm cả 3 lần để xác định. Do đó, chi phí cộng đồng lớn hơn nhiều so với con số 250 triệu USD.

Cái giả định đằng sau là những người dương tính và xác định bị nhiễm cần được điều trị. Chương trình phát hiện 522.000 ca nhiễm, vậy câu hỏi đặt ra là hệ thống y tế có thể kham nổi con số này?

Tuy nhiên, tỉ lệ ca nặng cần nhập viện có lẽ là 20%. Hai chục phần trăm của 522.000 ca là 104.400 ca cần nhập viện. Vẫn là một con số khá lớn cho hệ thống y tế.

5.  Một chiến lược khác

Những tính toán trên cho thấy xét nghiệm đại trà rất tốn kém và không phải là một 'good idea'. Cần phải suy nghĩ một chiến lược khác, và tôi gọi là chiến lược 'focused testing'. Theo cách làm này, chỉ nên xét nghiệm những người mà kết quả sẽ chính xác hơn và cái 'diagnostic yield' cao hơn. Cần nói thêm rằng các phương pháp xét nghiệm, ngay cả xét nghiệm kháng nguyên, có độ chính xác cao ở những người có triệu chứng (nhưng ở người không có triệu chứng thì độ chính xác kém). Do đó, tôi nghĩ chỉ xét nghiệm những ai:

• Có triệu chứng -- bất kể người đó đã tiêm hay chưa tiêm vaccin. "Triệu chứng" ở đây là bao gồm ho, khó thở, mệt mỏi, đau cơ, nhức đầu, mất vị giác, đau cổ họng, ỏi mửa, tiêu chảy, v.v…

• Có tiếp xúc với người bị nhiễm: đây là những người có nguy cơ cao, nên xét nghiệm những người này có hiệu quả hơn;

Chúng ta có thể giả định rằng số người đáp ứng hai tiêu chuẩn trên chiếm khoảng 10% dân số giả định, tức khoảng 1 triệu người. Do đó, tập trung vào các nhóm này sẽ giúp giảm gánh nặng về chi phí cho cộng đồng mà còn giúp gia tăng hiệu quả của tầm soát.

Thật ra, những bàn luận trên đây trở thành vô nghĩa khi biến thể Delta hiện diện. Biến thể Delta có hệ số lây lan lên đến 6-7, thì từ ý tưởng miễn dịch cộng đồng đến xét nghiệm đều vô nghĩa. Nói như Giáo sư Andrew Pollard (người sáng chế vaccine AstraZeneca) thì xét nghiệm đại trà đối với biến thể Delta là vô nghĩa [3] và không có cách gì để ngăn chận con virus này trong cộng đồng. Chúng ta phải chấp nhận và điều chỉnh để sống chung với nó thôi.

GS NGUYỄN VĂN TUẤN 22.08.2021

[1] Robust estimates of the true (population)infection rate for COVID-19: a backcasting approach

[2] Giá một lần xét nghiệm COVID-19 theo quy định mớilà bao nhiêu?

[3] Delta variant has wrecked hope of herd immunity,warn scientists